Gefäß- und Thoraxchirurgie

Erkrankungen der Gefäße

Bauchaortenaneurysma

Beim Bauchaortenaneurysma handelt es sich um eine krankhafte Erweiterung der Aorta im Bauch auf über 3 cm. Der Umfang der Bauchschlagader unterhalb der Nierenarterien beträgt normalerweise unter 1,7 cm. Die Inzidenz ( Vorkommen ) dieser Erkrankung wird auf ca. 38 Fälle pro 100 000 Einwohner angegeben. Bei 90% der Patienten ist der infrarenale Anteil der Aorta am häufigsten betroffen. Bei 10-30% findet man eine Ausdehnung der aneurysmatischen Veränderungen bis auf die Beckenarterien und bei 5% ist auch die Schlagader oberhalb der Nierenarterienabgänge betroffen. Die Inzidenz des BAA (Bauchaorten-aneurysma) nimmt mit steigendem Alter zu und beträgt 2,7% bei den über 65-jährigen, 5-7% bei den über 75jährigen. Bei Frauen findet man diese Erkrankung weniger häufig. Die Geschlechtsverteilung Männer zu Frauen liegt bei 9 zu 1, wobei sich dieses im höheren Lebensalter auf 3 zu 1 verändert.

Ursache

Zur Entstehung des Bauchaortenaneurysmas kommt es durch degenerative (arterio-sklerotisch), dysplastische oder entzündliche Gefäßwandveränderungen, die dazu führen, dass es zu einer Verminderungen der Wandelastizität und –stabilität kommt. Zusätzlich findet man eine vermehrte Ablagerung von Cholesterin und Lipiden als Hinweis auf lokale Stoffwechselstörung in der Aortenwand.

Als Risikogruppen erweisen sich Patienten mit symptomatischer arterieller Verschlusskrankheit, koronarer Herzerkrankung, peripheren Aneurysmen, Carotisstenosen und Verwandten 1. Grades, bei denen ein Aneurysma festgestellt worden ist. Neben der Risikogruppe, männliches Geschlecht und Alter spielen vor allem auch der Nikotinabusus und der Bluthochdruck eine entscheidende Rolle. Eine Sonderform des Bauchaortenaneurysmas ist das inflamatorische Aneurysma, wie es mit einer Inzidenz von 3-5% vorkommt. Es kommt hier zu einer entzündlichen Veränderung als Ausdruck einer überschießenden Reaktion auf das arteriosklerotische Aneurysma. Nachbarstrukturen wie z.B. der Harnleiter oder der Dünndarm können in die Aneurysmawand teilweise entzündlich verwachsen sein. Eine weitere Ursache, welche mit einem Anteil von 4-5% vorkommt, ist das mykotische Aneurysma bedingt durch septische Embolien, Septichemien oder Endokarditis. Neben Salmonellen sind hier überwiegend Staphylokokken die Auslöser.

Symptome

Die Symptome des Aneurysmas werden am häufigsten durch Größenwachstum verursacht. Diffuse Bauchschmerzen, ausstrahlend ins Becken, in die Flanken oder in den Rücken, stehen im Vordergrund. Diverse andere Arten von Bauchschmerzen, wie Entzündungen im Darm, der Bauchspeicheldrüse als auch der Niere, sowie Rückenschmerzen, degenerativer als auch entzündlicher Art sind diagnostisch auszuschließen. Relativ selten kommt es durch Embolien zu Gefäßverschlüssen in den Beinarterien. Bei der Untersuchung ist, abhängig von der Größe des Aneurysmas als auch von der Kontur des Körpers, ein pulsierender Tumor im Bauch tastbar und kann druckdolent sein.

Die schwerwiegendste Komplikation eines Aortenaneurysmas ist die Ruptur ( Aufplatzen ), die heute zu den häufigsten Todesursachen älterer Menschen in den USA und Großbritannien gehört. Die Letalität ( Sterberate ) der Aortenruptur liegt bei 80%, da die meisten Patienten zu spät zur Operation kommen. Die Letalität der Patienten, die in der Rupturphase operiert werden, beträgt 50%. Auch wenn letztendlich die Blutung chirurgisch kontrolliert werden kann, führen Schock und transfusionsbedingte Organschäden (Myokard, Darm, Lunge) zur Multiorganversagen.

Diagnostik

Abdomensonographie ( Ultraschall ): Untersuchungsmethode der 1. Wahl und als Verlaufskontrolle bestens geeignet. Der Vorteile der Methode liegt in der leichten Durchführbarkeit und in der fehlenden Strahlenbelastung. Der Nachteil der Methode liegt in der Untersuchungsabhängigkeit und der eingeschränkten Beurteilbarkeit bei schwierigen Bedingungen ( Fettleibigkeit, Luftüberlagerung ).
Computertomographie ( Kontrastmittelgabe ): Die CT gibt den genauen Quer- und Längsdurchmesser des Aneurysmas exakt wieder. Diese Untersuchung dient zur Basisdiagnostik als auch zur Therapieplanung sowie zur Verlaufskontrolle nach endovaskulärer Versorgung. Die CT und die Berechnungen machen es möglich. die Thrombosierung, die Wandbeschaffenheit sowie die Lokalisation der Verkalkung darzustellen.
Kernspintomographie: Bei spezieller Fragestellung bzw. auch manchmal alternativ zur Computertomographie kann diese Diagnostik durchgeführt werden.

Therapie

Ab einem maximalen Querdurchmesser von 5 cm sollte ein Bauchaortenaneurysma behandelt werden, da die Rupturwahrscheinlichkeit bis zu 30% innerhalb eines Zeitraumes von 3-5 Jahren beträgt. Hilfreich für die Operationsentscheidung sind Größe und Form des Aneurysmas, Form und Anordnung des Thrombus, Alter des Patienten und die Berücksichtigung von Risikofaktoren, die eine Aneurysmaruptur erhöhen. Die Grenze von 5 cm gilt für Patienten in einem asymptomatischen, d. h. schmerzfreien Stadium. Da auch kleine Aneurysmen rupturieren und diesbezüglich im Einzelfall keine messbaren Daten für das Rupturrisiko erhoben werden können, bleibt eine Grauzone bei der Indikation zur elektiven Aneurysmachirurgie.

Das Prinzip der operativen Behandlung besteht im Ersatz der aneurysmatischen Strombahn. Die Entscheidung, ob konventionell ( offen ) oder endovaskulär (Stent) vorgegangen wird, richtet sich nicht nur nach dem klinischen Befund, Comorbidität des Patienten, erhöhtes chirurgisches als auch anästhesiologisches Risikoprofil sondern auch nach der anatomischen Gegebenheit der Aorta und deren Äste. Neben den klinischen Parametern spielt auch der Wunsch des Patienten nach Erhalt und oder Steigerung des Lebensqualität bei der Therapiewahl eine Rolle, da besonders Risikopatienten nach endovaskulärer Versorgung vom Erhalt der psychischen als auch physischen Funktionen profitieren.

Bei der konventionellen Methode kann einmal, soweit nur die eigentliche Aorta betroffen ist, das Aneurysma mit der Implantation einer Rohrprothese ausgeschaltet werden. Ist die angrenzende Beckenstrombahn mit betroffen, wird eine Bifurkationsprothese mit Anschluss im Beckenbereich eingesetzt. Auch die endovaskuläre Therapie des abdominellen Aortenaneurysma hat sich zu einem etablierten Verfahren entwickelt. Mittlerweile liegt die Rate zwischen 20 und 40%. Das endovaskuläre Verfahren ist technisch deutlich aufwendiger als das konventionelle, jedoch mit geringerer peripherer Komplikationsrate behaftet. Allerdings müssen diese Patienten in regelmäßigen Untersuchungen kontrolliert werden, da diese Patienten häufiger einer Reintervention bedürfen.

Bei der Implantation von so genannten Stentgraftprothesen wird das Aneurysma durch beschichtete und mit Draht verstärkte Prothesen ausgeschaltet, die im Bereich beider Leisten eingebracht werden und unter radiologischer Kontrolle punktgenau platziert und dann freigesetzt werden. Bei einer unproblematischen Operation werden hierzu nur zwei kleine Schnitte im Bereich der Leistengefäße benötigt.

Wird der Patient mit der Verdachtsdiagnose einer Aortenruptur eingeliefert, handelt es sich hierbei um einen absoluten Notfall und eine schnellstmögliche Diagnostik bzw. chirurgische Intervention ist hotwendig. 90% dieser Patienten werden aktuell über einen offenen Aortenersatz therapiert. Dank neuerer endovaskulärer Techniken wird ein kleiner Prozentsatz dieser Patienten auch endovaskulär behandelt.

Postoperativer Verlauf

Nach einem elektiven Wahleingriff und einem offenen Operationsverfahren ohne Komplikationen, verlassen die Patienten durchschnittlich am 12. postoperativen Tag das Krankenhaus.

Nach einem endovaskulären Eingriff beträgt die Liegezeit ca. 6-8 Tage. Die Patienten benötigen jedoch weitere 3-4 Wochen bis sie wieder voll hergestellt sind und in den Arbeitsprozess eingegliedert werden können. Viele unserer Patienten gehen in eine Anschlussheilbehandlung. Um einen Narbenbruch zu verhindern, sollte in den ersten drei Monaten nach der Operation das Heben von schweren Gegenständen, nicht über 5-7 kg, vermieden werden.

 
Kliniken Ostalb

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Chefarzt:
Dr. med. Matthias Thiere
Facharzt für Gefäß- und Thoraxchirurgie
Endovasculärer Chirurg

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